乳腺癌全身治疗指南

  • A+
所属分类:医疗资讯

乳腺癌全身治疗指南 。
米托坦:。乳腺癌全身治疗指南来源:SIBCS

10 乳腺癌全身治疗指导

10.1 乳腺癌做完手术后辅助全身治疗临床指导10.1.1 乳腺癌做完手术后辅助全身治疗的选择乳腺癌做完手术后辅助全身治疗的选择应基于重复发危险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方法的反应性。乳腺癌做完手术后重复发危险的分组见表2。该表可用于全面评估患病者外科手术以后的重复发危险的高低,是制定全身辅助治疗方法的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表3。乳腺癌做完手术后辅助全身治疗的选择见表4。医生根据治疗的反应性并同时参考患病者的做完手术后重复发危险选择相应治疗。表2 乳腺癌做完手术后重复发危险的分组a:组织学分级/核分级;b:瘤周脉管侵犯存在争议,它只影响腋淋巴结阴性的患病者的危险度分级,但并不影响淋巴结阳性者的分级;c:HER2的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或荧光原位杂交法(FISH)、色素原位杂交法(CISH)表3 乳腺癌分子分型的标志物检查和判定管腔A型管腔A样:ER/PR阳性且PR高表达HER2阴性、Ki-67低表达(ER、PR、Ki-67表达的判定值建议采用报告阳性细胞的百分比。Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同,可采用20%~30%作为判断Ki-67高低的界值;同时,以20%作为PR表达高低的判定界值*,可进一步区分管腔A样和管腔B样(HER2阴性)管腔B型管腔B样(HER2阴性)ER/PR阳性、HER2阴性且Ki-67高表达或PR低表达(上述不满足管腔A样条件的管腔样肿瘤均可作为管腔B样亚型)管腔B样(HER2阳性)ER/PR阳性、HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)、任何状态的Ki-67HER2阳性型HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)、ER阴性和PR阴性基底样型三阴性(非特别型浸润性导管癌):ER阴性、PR阴性、HER2阴性(三阴性乳腺癌和基底样型乳腺癌之间的吻合度约80%,但是三阴性乳腺癌也包含一些特别类别乳腺癌如典型性髓样癌和腺样囊性癌)*:以20%作为PR表达高低的判定界值,目前仅有1篇回顾性文献支持(参考文献,J Clin Oncol. 2013;31:203-209)表4 不同分子分型的推荐治疗管腔A样:大多数患病者仅需内分泌治疗(一些高度危险患病者需加用化学疗法)管腔B样(HER2阴性):全部患病者均需内分泌治疗,大多数患病者要加用化学疗法(是否加用化学疗法需要综合考虑激素受体表达高低、重复发转移扩散危险、以及患病者状态等)管腔B样(HER2阳性):化学疗法+抗HER2治疗+内分泌治疗(本亚型患病者常规予以化学疗法)HER2阳性(非管腔):化学疗法+抗HER2治疗(抗HER2治疗对象:pT1b及更大肿瘤,或淋巴结阳性)三阴性(导管癌):化学疗法特别类别*内分泌反应型:内分泌治疗内分泌无反应型:化学疗法*:特别类别分为内分泌反应型(筛状癌、小管癌和黏液腺癌)和内分泌无反应型(顶浆分泌、髓样癌、腺样囊性癌和化生性癌)10.1.2 乳腺癌做完手术后辅助化学疗法的临床指导10.1.2.1 适应证⑴浸润性肿瘤大于2cm。⑵淋巴结阳性。⑶激素受体阴性。⑷HER2阳性(对T1a以下患病者目前无明确证据推荐使用辅助化学疗法)。⑸组织学分级为3级。以上单个指标并非化学疗法的强制适应证,辅助化学疗法方法的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患病者生理条件和基础疾患、患病者的意愿,以及化学疗法可能获益与由之带来的不良反应等。免疫组织化学检查应该常规包括ER、PR、HER2和Ki-67。10.1.2.2 禁忌证⑴妊娠期:妊娠早、中期患病者,应慎重选择化学疗法。⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患病者。10.1.2.3 治疗前谈话⑴辅助化学疗法的目的是减少肿瘤重复发率,提高总生存几率。⑵化学疗法的不良反应。⑶年龄大于70岁的患病者接受化学疗法可能会有获益,但应慎重权衡化学疗法带来的利弊。10.1.2.4 治疗前准备⑴首次化学疗法前应充分评估患病者的脏器功能,检查方法包括血常规、肝肾功能及心电图等。以后每次化学疗法前应常规检查血常规和肝肾功能,使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(LVEF)测定,其他检查应根据患病者的详细情况和所使用的化学疗法方法等决定。⑵育龄女人应妊娠研究阴性并嘱避孕。⑶签署化学疗法知情同意书。10.1.2.5 辅助化学疗法方法与注意事情⑴选择联合化学疗法方法,常用的有:①以蒽环类为主的方法,如CAF、A(E)C、FE100C方法(C:环磷酰胺,A:多柔比星,E:表柔比星,F:氟尿嘧啶),虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医科学资料,但在我国日常临床实践中,用THP代替多柔比星也是可行的,THP推荐剂量为40~50毫克/m2。②蒽环类与紫杉类联合方法,如TAC(T:多西他赛)。③蒽环类与紫杉类序贯方法,如AC→T/P(P:紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽环类的联合化学疗法方法,适用于老年、低危险、蒽环类禁忌或不能耐受的患病者,常用的有TC方法及CMF方法(M:甲氨蝶呤)。⑵若无特别情况,一般不建议减少化学疗法的周期数。⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患病者当时的身高、体质量及体表面积,并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用,若有特别情况需调整时不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患病者的详细情况和初始治疗后的不良反应,能够1次下调20%~25%。每个辅助化学疗法方法仅允许剂量下调2次。⑷辅助化学疗法一般不与内分泌治疗或放射性疗法同时进行,化学疗法结束后再开始内分泌治疗,放射性疗法与内分泌治疗可先后或同时进行。⑸化学疗法时应注意化学疗法药物的给药顺序、输注时间和剂量强度,严格按照药物说明和配伍禁忌使用。⑹激素受体阴性的绝经前患病者,在辅助化学疗法时间段可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患病者的卵巢功能。推荐化学疗法前1~2周给药,化学疗法结束后2周给予最后1剂药物。⑺蒽环类药物有心脏毒性,使用时须评估LVEF,至少每3个月1次。如果患病者使用蒽环类药物时间段发生有临床病症的心脏毒性,或无病症但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%,可考虑检查肌钙蛋白(cTnT),必要时应先停药并充分评估患病者的心脏功能,后续治疗应慎重。⑻中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化学疗法方法是含紫杉和蒽环的剂量密度方法。大多数管腔B(HER2阴性)乳腺癌患病者需要接受做完手术后辅助化学疗法,方法应包含蒽环类和(或)紫杉类药物。10.1.3 乳腺癌做完手术后辅助内分泌治疗10.1.3.1 适应证激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患病者。10.1.3.2 治疗前谈话⑴辅助内分泌治疗的目的是减少肿瘤重复发率,提高总生存几率。⑵内分泌治疗的不良反应。10.1.3.3 内分泌与其他辅助治疗的次序辅助内分泌治疗(LHRHa除外)与化学疗法同时应用可能会减少治疗效果。一般在化学疗法之后使用,但能够和放射性疗法及曲妥珠单抗治疗同时应用。10.1.3.4 绝经前患病者辅助内分泌治疗方法⑴辅助内分泌治疗有3种选择:他莫昔芬,卵巢功能抑制加他莫昔芬,卵巢功能抑制加第三代芳香酶抑制剂。选择需要考虑两方面的要素:肿瘤重复发危险高或需要使用辅助化学疗法;患病者相对年轻(如小于35岁)、在完成辅助化学疗法后仍未绝经的病例。⑵使用他莫昔芬的患病者,治疗时间段注意避孕,并每6~12个月行1次妇科检查,通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后,患病者仍处于绝经前状态,部分患病者(如高度危险重复发)可考虑增加服用至10年。目前尚无证据显示,服用他莫昔芬5年后的绝经前患病者,后续应用卵巢抑制联合第三代芳香酶抑制剂会进一步使患病者获益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌中的价值尚待大型临床研究的确认,在我国日常临床实践中,常见托瑞米芬代替他莫昔芬。⑶卵巢功能抑制推荐用于下列绝经前患病者:①高危险患病者,可与他莫昔芬或第三代芳香酶抑制剂联合应用(TEXT与SOFT研究联合分析提示卵巢功能抑制联合第三代芳香酶抑制剂优于卵巢功能抑制联合他莫昔芬);②接受辅助化学疗法的中度危险患病者伴有高度危险要素时,如相对年轻(如小于35岁)、组织学高级别(Ⅲ级)等;③对他莫昔芬有禁忌者。⑷卵巢去势有外科手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势。若采使用药物性卵巢去势,目前推荐的治疗时间是2~5年。根据SOFT和TEXT研究等循证医科学数据,药物性卵巢去势对高度危险患病者使用5年。对中危患病者,应用卵巢功能抑制替代化学疗法时,使用时间是2~3年。⑸高度危险患病者应用他莫昔芬5年后,处于绝经后状态可继续服用芳香酶抑制剂5年,未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。10.1.3.5 绝经后患病者辅助内分泌治疗⑴第三代芳香酶抑制剂能够向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患病者推荐,尤其是具备以下要素的患病者:①高重复发危险患病者;②对他莫昔芬有禁忌的患病者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患病者;③使用他莫昔芬20毫克/d×5年后的高危险患病者。⑵芳香酶抑制剂能够从一开始就应用5年(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦),高度危险重复发患病者可考虑继续使用芳香酶抑制剂3~5年或改用他莫昔芬3~5年;在他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香酶抑制剂满5年的高度危险患病者,可继续芳香酶抑制剂共5年或重新使用芳香酶抑制剂5年;也能够在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香酶抑制剂。不同种类的芳香酶抑制剂都可选择,药物耐受性和安全特性是保障长期内分泌治疗治疗效果的关键。⑶选用他莫昔芬20毫克/d×5年,是有效而经济的治疗方法。治疗时间段应每6~12个月行1次妇科检查,通过B超检查了解子宫内膜厚度。⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂,如托瑞米芬。⑸绝经前患病者内分泌治疗过程中,因月经状态改变可能引发起治疗调整。⑹芳香酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物(LHRH-a)可导致骨密度(BMD)下降或骨质疏松,因此在使用这些药物前常规推荐BMD检查,以后在药物使用过程中,每6个月监控1次BMD,并进行BMD评分(T评分)。T评分小于-2.5,为骨质疏松,可开始使用双膦酸盐治疗;T评分为-2.5~-1.0,为骨量减低,给予维生素D和钙片治疗,并考虑使用双膦酸盐;T评分大于-1.0,为骨量正常,不推荐使用双膦酸盐。10.1.4 乳腺癌做完手术后辅助曲妥珠单抗治疗10.1.4.1 适应证原发浸润灶大于1.0cmHER2阳性时,推荐使用曲妥珠单抗;原发肿瘤在0.5~1.0cm时,可考虑使用。中国专家团认为对直径不超过0.5cm的浸润性HER2阳性肿瘤,曲妥珠单抗的选择应综合考虑,如对于HER2阳性T1aN0乳腺癌,如果原发癌ER阴性且肿瘤大小接近5mm,能够考虑每周紫杉醇+曲妥珠单抗辅助治疗;淋巴结微转移扩散的患病者也应考虑曲妥珠单抗治疗。对于ER阳性乳腺癌且肿瘤大小接近1mm的患病者,当估计重复发危险小于5%且能够选择内分泌治疗时,辅助全身化学疗法+抗HER2的绝对获益非常微弱。⑴HER2阳性是指免疫组织化学法3+,或原位杂交法(ISH)阳性。⑵经免疫组织化学检查HER2为2+的患病者应进一步作ISH明确是否有基因扩增。⑶HER2/CEP17比值大于等于2.0,但平均HER2绝对拷贝数小于4.0的患病者采用曲妥珠单抗治疗的治疗效果不认可。10.1.4.2 相对禁忌证⑴治疗前LVEF<50%。⑵同期正在进行蒽环类药物化学疗法。10.1.4.3 治疗前谈话⑴目前多项临床研究结果显示,对于HER2蛋白过表达或基因扩增(HER2阳性)的乳腺癌患病者,采用1年曲妥珠单抗辅助治疗能够减少乳腺癌的重复发率。⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂,经10年以上的临床应用证实其不良反应少,但其中较严重的不良反应是当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机遇。⑶曲妥珠单抗高昂的价钱,HER2状态确认的重要性及其检查费用。10.1.4.4 治疗前准备⑴精确的HER2检查。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡标本(蜡块或白片)送往中国有条件的病理科进行重复查。⑵心功能检查(心脏超声或核素扫描,以前者应用更为普遍)。⑶签署治疗知情同意书。10.1.4.5 治疗方法和注意事情⑴曲妥珠单抗6毫克/kg(首次剂量8毫克/kg)每3周方法,或2毫克/kg(首次剂量4毫克/kg)每周方法。目前暂推荐的治疗时间为1年,可与化学疗法同时使用或化学疗法后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其治疗效果相当,2年的疗程未得到更佳的预后获益,故均暂不推荐。⑵担心心脏毒性者可选择心脏毒性较低的TCH方法,低重复发危险者(对应人群可参考APT临床研究:N Engl J Med. 2015;372:134-141)能够选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗,部分患病者亦可采用TC*4个疗程联合H(此处C为CTX)。⑶首次治疗后观察4~8h。⑷与蒽环类药物同期应用须慎重,但能够在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类化学疗法、内分泌治疗或放射性疗法都可同期应用(附录Ⅵ、Ⅶ)。⑸每3个月监控1次LVEF。治疗中若出现LVEF<50%或低于治疗前16%以上,应暂停治疗,并跟踪监控LVEF结果,直至恢复到50%以上方可继续使用药。若不恢复,或继续恶化严重或出现心力衰竭病症则应当终止曲妥珠单抗治疗。

10.2 乳腺癌新辅助治疗临床指导

10.2.1 新辅助治疗的适宜人群10.2.1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期⑴临床分期为ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC期。⑵临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3、N1、M0)期,对希望变小肿块、降期保乳的患病者,也可考虑新辅助治疗。10.2.1.2 隐匿性乳腺癌新辅助治疗可行性对不可外科手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移扩散为首发病症,而乳房未能检出原发灶的乳腺癌,在排除其他部位原发肿瘤后,尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块,甚至做完手术后病理也未查及乳腺内的原发病灶,但还是能够诊疗断定为这是一类特别类别的乳腺癌。10.2.2 新辅助治疗的禁忌证⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊疗断定,并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标,不推荐将细胞学作为病理诊疗断定标准。⑵妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患病者应慎重选择化学疗法,为相对禁忌,国外有成功应用的个案报道。⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变,预测期望无法耐受化学疗法者。⑷原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估治疗效果者需小心使用。10.2.3 新辅助治疗前的谈话⑴新辅助治疗的定义:未发现远处转移扩散的乳腺癌患病者,在计划中的外科手术治疗或外科手术加放射性疗法的局部治疗前,以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化学疗法、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。基于目前循证医科学的证据,相同方法和疗程的新辅助治疗的治疗效果和辅助治疗的治疗效果是一样的,但能够使部分不能保乳的患病者获得保乳的机遇,部分不可外科手术的患病者获得外科手术的机遇;但是一部分患病者(小于5%)在新辅助化学疗法的过程中可能出现进展,甚至丧失外科手术的机遇。⑵新辅助治疗的意义:①新辅助治疗是局部晚后期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范治疗方法,能够使肿瘤降期以利于外科手术,或变不能外科手术为能外科手术;②若能达到pCR,则预示较好的远期疗效;③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患病者能够提高保乳率。⑶部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方法不敏感:若2个周期化学疗法后肿瘤无变化或反而增大时,应根据实际情况考虑是否需要更换化学疗法方法或采用其他治疗方法。⑷接受有效的新辅助治疗之后,即便临床上肿瘤完全消失,也必须接受既定的后续治疗,包括外科手术治疗,并根据外科手术前后病理结果决定进一步辅助治疗的方法。10.2.4 新辅助治疗的实施10.2.4.1 治疗前准备⑴病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取其最长径之和)。⑵基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径(建议采用MRI评估)。⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸片及肝脏超声检查。局部晚后期乳腺癌或炎性乳腺癌患病者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患病者建议行必要的心功能检查(如心超测LVEF)。⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检(或真空辅助活检),诊疗断定为浸润性癌或原位癌(可能存在组织学低估)同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移扩散,明确组织学诊疗断定及免疫组织化学检查(隐匿性乳腺癌除外)。⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移扩散,应通过穿刺获得病理证实。⑹育龄女人应妊娠试验阴性并嘱避孕。⑺告知化学疗法的不良反应,签署化学疗法知情同意书。⑻需要在原发灶内放置标记物,或对肿瘤表面皮肤进行标记,为治疗后续外科手术范围提供原发灶依据。⑼推荐在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患病者进行腋窝前哨淋巴结活检,能够为后续的外科手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化学疗法后SLN活检的安全特性和价值目前仍存在争议—可能会减少部分患病者的腋窝淋巴结清扫率。10.2.4.2 蒽环类和紫杉类药物联合化学疗法方法HER2阳性患病者建议加用曲妥珠单抗以增加pCR率,拉帕替尼在新辅助抗HER2治疗中有一定价值。联合化学疗法方法包括:⑴以蒽环类为主的化学疗法方法,如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方法(C:环磷酰胺;A:多柔比星,或用同等剂量的吡柔比星;E:表柔比星;F:氟尿嘧啶)。⑵蒽环类与紫杉类联合方法,如A(E)T、TAC(T:多西他赛)。⑶蒽环类与紫杉类序贯方法,如AC→P或AC→T(P:紫杉醇)。⑷其他化学疗法方法,如PC(C:卡铂)。注意事情包括:⑴新辅助治疗方法应包括紫杉类和(或)蒽环类药物,HER2阳性者应加用抗HER2的药物。⑵绝经后激素受体强阳性的患病者可考虑单用内分泌治疗,推荐使用芳香酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5~8个月或至最好治疗效果。⑶在门诊病历和住院病史中须记录患病者当时的身高、体质量及体表面积,并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患病者的详细情况和初始治疗后的不良反应,能够1次下调20%~25%。每个新辅助化学疗法方法仅允许剂量下调2次。⑷在治疗有反应或疾病稳定的患病者中,推荐外科手术前用完所有的既定周期数。⑸pCR和早期乳腺癌长期预后相关联性较强的是TNBC和HER2阳性型。10.2.4.3 治疗效果评估及治疗的疗程⑴建议在治疗第1个周期的最后1天,亦即计划第2个周期治疗之前,进行细致的体检,初步了解治疗后的反应,如果肿瘤明确增大,要考虑早期进展的可能。⑵一般情况下,建议在治疗第2个周期末,即计划第3个周期之前全面评估治疗效果。新辅助治疗前后的检查手段应该一致,评价结果按照RECIST标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。⑶根据新辅助治疗中治疗效果评估结果决定随后的新辅助治疗方法,疾病稳定的患病者建议更改治疗方法重新进入评价程序,或改变总体治疗计划,改用外科手术、放射性疗法或其他全身治疗措施。⑷对完全缓解或部分缓解的患病者,目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程,即便肿瘤退缩明显,也应完成原计划疗程(除非不能耐受),避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即外科手术的情况。专家推荐对新辅助化学疗法患病者在术前即完成辅助化学疗法的总疗程数(如6或8个周期),做完手术后可不再化学疗法。⑸根据新辅助治疗结束后的治疗效果评估结果决定随后的辅助化学疗法方法,对未达到pCR的患病者,特别是三阴性乳腺癌患病者,可追加适当的辅助化学疗法。10.2.5 乳腺癌经新辅助治疗降期后的处置10.2.5.1 外科手术分类别⑴乳房外科手术:外科手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。⑵腋窝淋巴结外科手术:新辅助治疗前的SLN为阴性,新辅助治疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助治疗前,腋窝淋巴结穿刺证实为转移扩散或SLN有转移扩散,需行ALND。大多数中国专家不建议对新辅助化学疗法前腋窝淋巴结穿刺证实为转移扩散、通过治疗降期后行SLNB为阴性的患病者免于腋窝清扫。10.2.5.2 新辅助治疗后病理检查及判定⑴pCR的定义有两种:①一般是指乳腺原发灶中找不到癌症的组织学证据,或仅存原位癌成份;②严格意义上是指乳腺原发灶和转移扩散的区域淋巴结均达到pCR。⑵pCR的确定应当由病理医师完成,但临床医师有责任协助病理医师找到原病灶部位,经过多点取材检查后,才能确定pCR。⑶残存肿瘤的组织学分型、分级,ER、PR及HER2等免疫组织化学结果可供参考。无论是术前还是做完手术后获得的病理资料,只要出现1次ER、PR或HER2阳性,就能够给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。10.2.5.3 做完手术后辅助治疗⑴做完手术后辅助化学疗法:目前尚有争议。一般能够根据术前化学疗法的周期数、治疗效果及做完手术后病理检查结果而再继续选择相同化学疗法方法,或更换新的化学疗法方法或不辅助化学疗法,鉴于目前尚无足够证据,因此无法统一。一般新辅助化学疗法加辅助化学疗法的总周期数为6~8个周期。若新辅助化学疗法时已经完成了所有的辅助化学疗法周期,可考虑不再使用化学疗法。⑵做完手术后辅助放射性疗法:推荐根据化学疗法前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放射性疗法及放射性疗法范围。放射性疗法范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围,临床上内乳淋巴结有累及或临床上高度怀疑内乳淋巴结可能会累及的需行内乳区放射性疗法。⑶辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗:参见乳腺癌做完手术后辅助全身治疗临床指导。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。

10.3 晚后期乳腺癌解救性全身治疗临床指导

晚后期乳腺癌包括重复发和转移扩散性乳腺癌,是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解病症、提高生活质量和增加患病者生存时间。应尽可能在决定治疗方法前对重复发或转移扩散部位进行活检,尤其是孤立性病灶,以明确诊疗断定和重新评估肿瘤的ER、PR和HER2状态。局部治疗,如外科手术和放射性疗法在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得较好的治疗效果时,才可考虑姑息性的局部治疗,以巩固全身治疗的疗效。局部及区域重复发而没有远处转移扩散的患病者,对于经过全面评估后认为适合根治性局部治疗的局部区域重复发的乳腺癌,应当给予根治性治疗。例如,保乳做完手术后重复发的患病者可行全乳切除,胸壁或区域淋巴结重复发的可行受累部位及淋巴结切除,之前未经放射性疗法的可加用局部放射性疗法,再次辅助化学疗法、靶向治疗和内分泌治疗具有一定的价值。10.3.1 晚后期乳腺癌内分泌治疗指导10.3.1.1 适应证⑴ER和(或)PR阳性的重复发或转移扩散性乳腺癌。⑵无病症的内脏转移扩散和(或)骨软组织转移扩散。内脏危象定义为:由病症、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移扩散,而指危重的内脏情况需快速、有效治疗而控制疾病进展,尤其指进展后就失去化学疗法机遇的情况。⑶重复发距外科手术时间比较长(一般大于2年)。⑷原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患病者,但是如果是受体不明或受体为阴性的患病者,如临床病程发展缓慢,也能够试用内分泌治疗。10.3.1.2 治疗前谈话⑴重复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以增加无进展生存(PFS)期及总生存(OS)期、提高生活质量为目的,而非治愈性。因此,应优先选择毒性较小的治疗方法。只要情况允许,毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒药物治疗。⑵内分泌治疗的不良反应。10.3.1.3 内分泌药物⑴绝经后患病者的内分泌治疗包括:芳香酶抑制剂包括非甾体类(阿那曲唑和来曲唑)、甾体类(依西美坦)、ER调变剂(他莫昔芬和托瑞米芬)、ER下调剂(氟维司群)、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)及大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。⑵绝经前患病者的内分泌治疗包括:他莫昔芬、LHRH类似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、外科外科手术去势、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)及大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。10.3.1.4 内分泌一线治疗的选择⑴一般认为,真正意义上施行一线内分泌治疗的对应人群为:初治Ⅳ期或未经内分泌治疗的重复发转移扩散患病者,若曾接受辅助内分泌治疗,需结束一定时间后(如1年以上)出现重复发转移扩散。⑵没有接受过抗雌激素治疗或无重复发时间比较长(如辅助内分泌治疗结束后1年以上)的绝经后重复发患病者,氟维司群(500毫克)或芳香酶抑制剂都是合理选择,他莫昔芬也是可选治疗。⑶既往接受过抗雌激素治疗且抗雌激素治疗结束后1年内重复发转移扩散的绝经后患病者,氟维司群(500毫克)或芳香酶抑制剂都是合理选择。⑷芳香酶抑制剂辅助治疗失败的绝经后患病者,ER下调剂(氟维司群500毫克)或ER调节剂(他莫昔芬和托瑞米芬)都是合理的选择;若前一类芳香酶抑制剂停药后无重复发间期比较长,另一类芳香酶抑制剂也是可选的。⑸未接受抗雌激素治疗或无重复发时间比较长的绝经前患病者,可选择他莫昔芬、卵巢去势加他莫昔芬或芳香酶抑制剂或氟维司群(500毫克)。⑹对于CDK4/6的抑制剂,帕泊昔布和利泊昔布已获美国食品药物监督管理局(FDA)一线联合非甾体芳香酶抑制剂的适应证,但中国尚在临床研究中。10.3.1.5 内分泌解救治疗的选择首先要明确原发性内分泌耐受药物和继发性内分泌耐受药物的定义,前者指做完手术后辅助内分泌治疗2年内出现重复发转移扩散,或转移扩散性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。后者指做完手术后辅助内分泌治疗2年后出现重复发转移扩散,或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现重复发转移扩散,或针对转移扩散的一线内分泌治疗大于等于6个月出现疾病进展。⑴尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。⑵他莫昔芬治疗失败的绝经后患病者可选氟维司群(500毫克)或芳香酶抑制剂。⑶一类芳香酶抑制剂治疗失败患病者可选另外一类芳香酶抑制剂(加或不加依维莫司)或氟维司群(500毫克);若未证实有他莫昔芬抵抗,也可选用他莫昔芬。⑷ER阳性的绝经前患病者可采取卵巢外科手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗,随后遵循绝经后女人内分泌治疗指导。⑸二线内分泌治疗之后的内分泌治疗,应选择既往内分泌治疗获益的药物。10.3.2 晚后期乳腺癌化学疗法的临床指导10.3.2.1 适应证⑴激素受体阴性。⑵有病症的内脏转移扩散。⑶激素受体阳性但对内分泌治疗耐受药物。10.3.2.2 治疗前谈话⑴化学疗法的目的是改善生活质量,增加PFS及OS。⑵化学疗法的不良反应。10.3.2.3 治疗前准备⑴首次化学疗法前应检查血常规、肝肾功能及心电图。以后每次化学疗法前后应常规检查血常规,使用蒽环类药物者还须检查心电图或LVEF。心脏或肝肾功能异常者需监控血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。⑵育龄女人应妊娠试验阴性并嘱避孕。⑶签署化学疗法知情同意书。10.3.2.4 化学疗法方法和注意事情⑴推荐的首选化学疗法方法包括单药序贯化学疗法或联合化学疗法。与单药化学疗法相比,联合化学疗法通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间,然而联合化学疗法的毒性较大且生存获益有限。此外,序贯使用单药能减少患病者需要减小剂量的可能性。需要使肿瘤迅速变小或病症迅速缓解的患病者选择联合化学疗法,耐受性和生活质量作为优先考虑要素的患病者选择单药序贯化学疗法。⑵常用单药包括:蒽环类,如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星;紫杉类,如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合紫杉醇;抗代谢药,如卡培他滨和吉西他滨;非紫杉类微管形成抑制剂,如长春瑞滨、艾日布林。由于医科学上的必要性(如减少过敏反应),白蛋白结合型紫杉醇能够替代紫杉醇或多西他赛。白蛋白结合型紫杉醇周疗的每周剂量不应超过125毫克/m²。⑶常用的联合化学疗法方法包括:环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(FAC/CAF);氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺(FEC);环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶(CTF);多柔比星、环磷酰胺(AC);表柔比星、环磷酰胺(EC);多柔比星联合多西他赛或紫杉醇(AT);环磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶(CMF);多西他赛联合卡培他滨;吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺乳腺癌全身治疗指南癌,可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。⑷其他有效的单药还包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方法。 ⑸标准的药物治疗为应用1个治疗方法直至疾病进展换药,但由于缺乏OS方面的差异,应该采用长期化学疗法还是短期化学疗法后停药或维持治疗需权衡治疗效果、药物不良反应和患病者生活质量。⑹蒽环类药物有心脏毒性,使用时须评估LVEF,至少每3个月1次。如果患病者使用蒽环类药物时间段发生有临床病症的心脏毒性,或虽无病症但LVEF<45%或较基线下降大于15%,需先停药,充分评估患病者的心脏功能,后续治疗应该慎重。尽管早期有临床研究提示,同时使用右丙亚胺和蒽环类药物可能会减少化学疗法的客观有效概率,但是荟萃分析显示,右丙亚胺会引发起较重的粒细胞减少,但是并未减少化学疗法的治疗效果,且可减少约70%的心力衰竭发生率。⑺综合分析现有临床研究结果,在晚后期乳腺癌中联合应用贝伐珠单抗,能够在PFS方面得到有限的获益,但对OS没有增加,临床实践中,应慎重选择患病者。10.3.3 HER2阳性的晚后期乳腺癌治疗10.3.3.1 适应证HER2阳性的重复发或转移扩散性乳腺癌。HER2的规范化检查和阳性的判定应参照ASCO/CAP指导或中国相关的指导。⑴HER2阳性是指免疫组织化学检查为3+,或FISH或CISH显示HER2基因扩增。⑵免疫组织化学检查HER2为2+的患病者,应该进一步行FISH或CISH检查明确是否有基因扩增。10.3.3.2 相对禁忌证⑴治疗前LVEF<50%。⑵同时进行蒽环类化学疗法。⑶治疗过程中,LVEF较基线下降大于等于15%。10.3.3.3 治疗前谈话⑴在常规化学疗法的基础上加用曲妥珠单抗不但能够提高客观有效概率和中位PFS,而且可增加患病者的OS。⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂,经10年以上的临床应用总体安全特性良好,但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的概率。⑶曲妥珠单抗价钱较贵,HER2状态确认的重要性及其检查费用。10.3.3.4 治疗前准备⑴准确的HER2检查。有条件尽量行转移扩散灶的再次活检,以证实转移扩散灶的HER2状态是否有转换,并可将原外科手术组织的标本和转移扩散灶标本(蜡块或白片)送往中国有条件的病理科进行重复查。⑵心功能检查(心脏超声或核素扫描,以前者应用更为普遍)。⑶签署治疗知情同意书。10.3.3.5 一线治疗方法的选择和注意事情⑴曲妥珠单抗可联合的化学疗法药物和方法有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨,以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。⑵在HER2和激素受体同时阳性的晚后期乳腺癌患病者中,对病情发展较慢或不适合化学疗法的患病者,能够选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。⑶使用时间段,每3个月检查1次LVEF。10.3.3.6 二线治疗方法的选择和注意事情在含曲妥珠单抗方法治疗后发生疾病进展的HER2阳性转移扩散乳腺癌患病者中,后续治疗应继续阻滞HER2通路。⑴可保留曲妥珠单抗,而更换其他化学疗法药物,如卡培他滨。⑵也可换用拉帕替尼加用其他化学疗法药物,如卡培他滨。⑶也可停用细胞毒药物,而使用两种靶向治疗药物的联合,如拉帕替尼联合曲妥珠单抗,或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在中国进行临床研究)。⑷也可考虑使用T-DM1。

10.4 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指导

姑息治疗是一门临床学科,通过早期识别、积极评估、控制痛苦和治疗其他疾病相关病症,包括躯体、社会心理活动和心灵的困扰来预先防范和缓解身心痛苦,改善因疾病而威胁生命的患病者及其家属的生活质量。10.4.1 适应人群⑴有未控制的肿瘤相关病症,如痛苦、呼吸困难、厌食和恶液质、恶心和呕吐等。⑵有与肿瘤诊疗断定和治疗相关的中、重度生理和心理活动问题。⑶有严重的伴发疾病、精神和社会心理活动状况。⑷预测期望生命小于等于6个月。⑸患病者及家属有对疾病发展过程了解和参与治疗决定的需求。⑹患病者及家属有姑息治疗的需求。10.4.2 治疗前谈话⑴与患病者及家属沟通,使他们了解该疾病发展的自然病程和预后,抗癌治疗的意义和可能带来的不良反应和一并发生的不良症状,理解后续治疗的性质和方法。⑵了解患病者及家属对姑息治疗的预测期望和要求,做出相应的治疗决定和制定详细措施。⑶治疗过程中反复与患病者及家属沟通,及时了解他们的治疗预测期望和要求的变化。10.4.3 主要措施⑴提供痛苦控制与其他痛苦病症的临床医疗服务,使患病者尽可能减轻痛苦。⑵维护和尊重生命,把去世看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死,也反对过度治疗。既不刻意加速去世,也不刻意延缓去世。⑶整合患病者的精神、心理活动和心灵为一体进行姑息照护。⑷提供支持系统,以帮助患病者尽可能以积极的态度生活直到去世。同时帮助患病者家属正确对待患病者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患病者及其家属的整体需求,包括居丧服务与咨询。⑸同样适用于疾病过程的早中期,主要目的仍然是减轻患病者身心痛苦,提高生活质量。10.4.4 肿瘤相关病症的控制10.4.4.1 痛苦肿瘤晚后期痛苦的处置应遵循三阶梯治疗原则,所谓癌痛三阶梯治疗,就是在对痛苦的性质和原理做出正确的评估后,根据患病者痛苦阶段适当选择相应的止痛剂。即对于轻度痛苦的患病者主要选用非阿片类止痛药±辅助药物;对于中度痛苦的患病者主要选用弱阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物;对于重度痛苦患病者选用强阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物。⑴按阶梯使用药:按阶梯使用药是指止痛药物的选用应根据患病者痛苦阶段由轻到重,按顺序选择同强度的止痛药物,即由弱到强或由一级过渡到三级。除非是重度痛苦,能够直接从第三级强阿片类药物开始,以使痛苦快速减轻,缓解病症。另外,对一些患病者有神经痛苦或精神心理活动病症的能够适当加辅助药物以增加治疗效果。⑵按时使用药:按时使用药是指止痛剂有规律地按规定间隔时间给予,在稳态情况下大多使用控释剂型。每一种止痛剂必须先对患病者痛苦的控制进行滴定剂量,由小到大调整至最好剂量。这样对于血药浓度的控制、药物剂量的计算和痛苦持续性缓解有益。如果患病者在使用止痛剂同时有突发性剧痛,能够在原来的使用药剂量上及时给予相应的剂量缓解,并在以后使用药时重新滴定患病者的总剂量。⑶口服或无创使用药:提倡无创使用药,以口服给药为主。方法简便,且不易产生药物依赖。在不能口服或口服反应过大的情况下也可选用另外的给药方法。⑷个体化使用药:药物的使用需因人而异,详细分析。⑸注意详细细节:对用止痛剂的患病者要注意监护,密切观察其痛苦的缓解阶段和药物的不良反应,并及时采取必要的措施,目的是使患病者获得最好治疗效果而不良反应最小。并且随着痛苦控制及病症缓解,有的患病者还能够逐步减少使用药剂量而达到最优化治疗。⑹癌痛管理应达到“4A”目标,即优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化和避免不恰当给药。⑺为了达到4A目标,近年指导将小剂量三阶梯药物(如每天剂量小于等于30毫克的吗啡和每天剂量小于等于20毫克的羟考酮)划分到第二阶梯,临床上可用小剂量三阶梯药物处置中度癌痛。麻醉止痛剂的不良反应及处置包括:⑴总体而言,阿片类药物用于癌性痛苦是安全并且有疗效的,但需要使用高剂量麻醉止痛剂的患病者或长期使用麻醉止痛剂的患病者,会发生一些病症如便秘、嗜睡和尿潴留等;其他病症包括有毒代谢产物蓄积而产生中毒现象,病症包括难治性恶心、嗜睡和瘙痒;神经性中毒病症包括幻觉、谵妄、肌颤和感觉异常;严重可致呼吸抑制。⑵治疗和预先防范这些不良反应的方法包括给予足够的水分及改变麻醉止痛剂的种类,还要停止使用其他会增加不良反应的药物,事先对于预测期望会发生的不良反应进行预先防范性处置,对于已经出现的病症做相应的对症处置,并可使用解毒拮抗剂。⑶小心对待脏器功能不全,尤其是肝肾功能不全的患病者,麻醉止痛剂的剂量要削减,避免可能发生的代谢产物蓄积造成对机体的伤害。麻醉止痛剂的耐受药物性和依赖性包括:⑴麻醉止痛剂的耐受药物性:一方面癌病患病者因疾病进展导致痛苦的加重而必须增加麻醉止痛剂的剂量,另一方面可能因患病者产生耐受药物性而需要增加先前止痛剂的剂量以达到相同的止痛疗效。此种正常的生理现象机理可能是因麻醉止痛剂受体水平的改变或因代谢产物改变而造成。⑵生理上的依赖性:对于长期使用麻醉止痛剂的患病者,生理上的依赖是常见的正常药理反应。若突然中断麻醉止痛剂或突然减低剂量,或应用麻醉止痛剂的拮抗剂,患病者可能会产生戒断现象(如焦躁不安、颤抖、发热、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痉挛)。此时需要减少或停止麻醉止痛剂,必须以每天10%~20%的速度缓慢递减。⑶心理活动上的依赖性(成瘾性):心理活动依赖性(成瘾性)是一种用某种物质后产生的心理活动变态强迫症,结果造成使用者生理、心理活动和社会学方面的伤害,而且即使发生伤害,使用者仍会强迫性地持续使使用药物。实际上,无酒精或药物依赖病史的癌病患病者若合理地使用适当的麻醉止痛剂是很少发生心理活动上成瘾的危险。10.4.4.2 厌食和恶液质终末期患病者常发生厌食和营养不良,又可称为厌食-恶病质综合征,主要是肿瘤导致的机体代谢功能紊乱,包括细胞因子分泌异常,胰岛素、肾上腺皮质激素代谢紊乱,免疫功能抑制,脂肪和蛋白质分解增加等,也有因为肿瘤治疗的影响或心理活动要素造成。临床表现包括体质量明显减轻、肌肉萎缩、厌食、乏力、味觉异常、贫血、低蛋白血症、水肿、褥疮及精神萎靡等。治疗原则主要考虑纠正代谢的异常,适当营养支持,加强心理活动支持和医学护理。在详细临床实施中要掌握既不能给予过少营养成分和能量而达不到营养支持的目的,也不能给予太多的支持,特别是对于老年和脏器功能有障碍的患病者。根据实验室检查指标和出入量给予一定的营养物质和能量,建议以肠内营养为主,为纠正水电解质异常或肠内营养不足可适当进行静脉营养,此外固醇类皮质激素、孕激素(甲地孕酮、甲羟孕酮)及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。10.4.4.3 恶心和呕吐⑴明确呕吐原理,如治疗相关联性呕吐(如化学疗法、放射性疗法等)、疾病相关联性呕吐(如脑转移扩散、胃肠道梗阻等)。⑵针对原理进行治疗,如放射性疗法和化学疗法前预先防范性给予止吐药物、脑转移扩散者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处置。⑶非特异性的恶心呕吐给予多巴胺受体拮抗剂或苯二氮卓类药物,尤其适用于焦虑所致的恶心和呕吐。⑷顽固性恶心和呕吐可持续静脉给药或皮下给药,如可进行多巴胺受体拮抗剂的剂量滴定至最大获益和耐受水平。若恶心仍持续存在,可考虑加用5-羟色胺受体拮抗剂和(或)抗胆碱能药物和(或)抗组胺药物,糖皮质激素,安定类药物甚至大麻类药物。针灸和镇静剂也能够考虑。⑸注意剧烈呕吐有可能引发起上消化道出血,另须注意电解质平衡。10.4.4.4 疲乏疲乏是肿瘤晚后期一种很常见的严重病症,几乎所有的晚后期患病者都有疲乏现象,特别是病情进展至终末期。它能使患病者心理活动和生理承受能力减少,失去正常的生活能力。患病者可能在病程的早期就有疲乏现象,也可能因肿瘤相关治疗而加重疲乏病症。临床表现为体力不足、倦怠不适、嗜睡及智能减退,这些严重影响患病者的生活质量。疲乏也可能使患病者的其他病症如痛苦、抑郁及睡眠障碍等更加严重。疲乏多数由营养不良、恶病质、药物和放射性疗法、痛苦、情绪和睡眠障碍、水电解质紊乱(如低血钾、低血钠及脱水等)、缺氧、代谢障碍(如肿瘤消耗、血糖变化及酸中毒)、血象过低(如贫血)、心肝肾功能衰竭、内分泌紊乱或感染等引发起。治疗一般先针对生病原因(如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能),纠正不足(如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧),支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮,也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。10.4.4.5 昏迷昏迷是脑功能严重障碍的一种临床表现,其生命体征尚存而持续性意识丧失。终末期患病者尤其是生命时间无多的患病者多见。根据对痛苦有无退缩反应、瞳孔反射与角膜反射是否存在等可将昏迷阶段分成浅昏迷和深昏迷。临床表现:①浅昏迷时,患病者意识大部分丧失,无自主活动,受强刺激时,可出现痛苦表情和肢体退缩反应,受到痛苦刺激时可出现防御反射,角膜反射、眼球运动和吞咽反射尚存在,常有病理反射,可发生尿失禁或尿潴留。②深昏迷时,患病者意识完全消失,所有深浅反射均消失,四肢松弛性瘫痪,仅维持呼吸、循环功能。肿瘤患病者出现昏迷的常见原理为颅脑占位性病变、癌症中枢神经系统受侵犯、高热、感染、代谢障碍、电解质紊乱及脑出血等。癌病患病者出现昏迷多数预示病情已晚,预后极差,治疗宜适度。①生病原因治疗:对颅脑占位性病变,癌症中枢神经系统受侵犯行脱水、激素等治疗,高热、感染、代谢障碍、电解质紊乱及脑出血等应针对生病原因支持治疗,浅昏迷可用局部姑息性放射性疗法。②支持治疗:保证糖分和营养适度,维持静脉通路,纠正酸碱失衡,保持水和电解质的平衡。③加强医学护理:尽量使患病者头部偏向一侧,注意保暖,留置导尿管,保持皮肤干燥清洁,注意防治褥疮。另外,保持呼吸道通畅,缺氧或呼吸困难可给予氧气,有感染时选用合理抗生素,必要时可酌情使用醒脑静等药物。但深昏迷时,患病者已无多大痛苦,若家属同意或有要求,可不进行进一步处置。

附录Ⅵ 乳腺癌常用的辅助/新辅助化学疗法方法

1、不含曲妥珠单抗的方法TAC方法多西他赛75毫克/m²iv第1天多柔比星50毫克/m²iv第1天环磷酰胺500毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共6个周期(所有周期均用G-CSF支持)剂量密集AC→P方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天14d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇175毫克/m²iv3h第1天14d为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)AC→P/T方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇80毫克/m²iv1h第1天每周1次,共12周或紫杉醇175毫克/m²iv3h第1天每3周1次,共12周或多西他赛100毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期TC方法多西他赛75毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期AC方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期FAC方法氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1、8天多柔比星50毫克/m²iv第1天环磷酰胺500毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共6个周期CMF方法环磷酰胺100毫克/m²po第1~14天甲氨蝶呤40毫克/m²iv第1、8天氟尿嘧啶600毫克/m²iv第1、8天28d为1个周期,共6个周期EC方法表柔比星100毫克/m²iv第1天环磷酰胺830毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共8个周期剂量密集A→T→C方法多柔比星60毫克/m²iv第1天14d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇175毫克/m²iv3h第1天14d为1个周期,共4个周期序贯以环磷酰胺600毫克/m²iv第1天14d为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)FEC→T方法氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1天表柔比星100毫克/m²iv第1天环磷酰胺500毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共3个周期序贯以多西他赛100毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共3个周期FEC→P方法氟尿嘧啶600毫克/m²iv第1天表柔比星90毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇100毫克/m²iv第1天每周1次,共8周2、含曲妥珠单抗的方法AC→PH方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇80毫克/m²iv1h第1天每周1次,共12周同时曲妥珠单抗首次剂量4毫克/kg,之后2毫克/kg,每周1次在紫杉醇结束后曲妥珠单抗首次剂量8毫克/kg,之后6毫克/kg,每3周1次,完成1年在基线、3、6和9个月时监控心功能剂量密集AC→PH方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天14d为1个周期,共4个周期序贯以紫杉醇175毫克/m²iv3h第1天14d为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)同时采用曲妥珠单抗,首次剂量4毫克/kg,之后为2毫克/kg,每周1次,共1年也可在紫杉醇结束后用曲妥珠单抗,首次剂量8毫克/kg,之后6毫克/kg,每3周1次,完成1年在基线、3、6和9个月时监控心功能TCH方法多西他赛75毫克/m²iv第1天卡铂AUC6iv第1天21d为1个周期,共6个周期同时用曲妥珠单抗,首次剂量4毫克/kg,之后为2毫克/kg,每周1次化学疗法结束后曲妥珠单抗6毫克/kg,每3周1次,完成1年在基线、3、6和9个月时监控心功能TH→FEC方法多西他赛100毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共3个周期同时采用曲妥珠单抗,首次剂量4毫克/kg,之后为2毫克/kg,每周1次,共9次序贯以氟尿嘧啶600毫克/m²iv第1天表柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共3个周期在基线、末次FEC、化学疗法后12和36个月监控心功能AC→TH方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期序贯以多西他赛100毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期同时用曲妥珠单抗,首次剂量4毫克/kg,之后2毫克/kg,每周1次化学疗法结束后用曲妥珠单抗,6毫克/kg每3周1次,完成1年在基线、3、6和9个月时监控心功能PH→FEC新辅助方法曲妥珠单抗,首次剂量为4毫克/kg,之后为2毫克/kg,每周1次紫杉醇225毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期(或紫杉醇80毫克/m²iv第1天,每周1次,共12周)序贯以氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1、4天表柔比星75毫克/m²iv第1天环磷酰胺500毫克/m²iv第1天21d为1个周期,共4个周期尽量避免蒽环和曲妥珠单抗联合使用PH方法紫杉醇80毫克/m²iv1h第1天每周1次,共12周同时曲妥珠单抗首次剂量4毫克/kg,之后2毫克/kg,每周1次在紫杉醇结束后曲妥珠单抗6毫克/kg,每3周1次,完成1年在基线、3、6和9个月时监控心功能

附录Ⅶ 重复发或转移扩散性乳腺癌常用的化学疗法方法

1、联合化学疗法方法CAF方法环磷酰胺100毫克/m²po第1~14天多柔比星30毫克/m²iv第1、8天氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1、8天28d为1个周期FAC方法氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1、8天多柔比星50毫克/m²iv第1天环磷酰胺500毫克/m²iv第1天21d为1个周期FEC方法环磷酰胺400毫克/m²iv第1、8天表柔比星50毫克/m²iv第1、8天氟尿嘧啶500毫克/m²iv第1、8天28d为1个周期AC方法多柔比星60毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期EC方法表柔比星75毫克/m²iv第1天环磷酰胺600毫克/m²iv第1天21d为1个周期AP方法多柔比星60毫克/m²iv第1天紫杉醇125~200毫克/m²iv第1天21d为1个周期AT方法多柔比星50毫克/m²iv第1天多西他赛75毫克/m²iv第1天21d为1个周期CMF方法环磷酰胺100毫克/m²po第1~14天甲氨蝶呤40毫克/m²iv第1、8天氟尿嘧啶600毫克/m²iv第1、8天28d为1个周期XT方法多西他赛75毫克/m²iv第1天卡培他滨950毫克/m²pobid第1~14天21d为1个周期GT方法紫杉醇175毫克/m²iv第1天吉西他滨1250毫克/m²iv第1、8天21d为1个周期GC方法吉西他滨1000毫克/m²iv第1、8天卡铂AUC2iv第1、8天21d为1个周期2、单药化学疗法方法蒽环类多柔比星60~75毫克/m²iv第1天21d为1个周期或多柔比星20毫克/m²iv每周1次表柔比星60~90毫克/m²iv第1天21d为1个周期脂质体多柔比星50毫克/m²iv第1天28d为1个周期紫杉类紫杉醇175毫克/m²iv第1天21d为1个周期或紫杉醇80毫克/m²iv每周1次多西他赛60~100毫克/m²iv第1天21d为1个周期白蛋白结合型紫杉醇100~150毫克/m²iv第1、8、15天28d为1个周期或白蛋白结合型紫杉醇260毫克/m²iv第1天21d为1个周期抗代谢类卡培他滨1000~1250毫克/m²po bid 第1~14天21d为1个周期吉西他滨800~1200毫克/m²iv第1、8、15天28d为1个周期其他微管类抑制剂长春瑞滨25毫克/m²iv每周1次艾日布林1.4毫克/m²iv第1、8天21d为1个周期3、HER2阳性患病者化学疗法方法曲妥珠单抗服用方法曲妥珠单抗首次剂量4毫克/kg,之后为2毫克/kg,每周1次或曲妥珠单抗首次剂量8毫克/kg,之后为6毫克/kg,每3周1次

一线与曲妥珠单抗联合的化学疗法方法

联合化学疗法方法PCH3周方法紫杉醇175毫克/m²iv第1天卡铂AUC6iv第1天21d为1个周期PCH每周方法紫杉醇80毫克/m²iv第1、8、15天卡铂AUC2iv第1、8、15天28d为1个周期单药化学疗法紫杉醇175毫克/m²iv第1天21d为1个周期或紫杉醇80~90毫克/m²iv每周1次多西他赛80~100毫克/m²iv第1天21d为1个周期长春瑞滨25毫克/m²iv每周1次卡培他滨1000~1250毫克/m²每天2次,第1~14天附录Ⅷ 绝经的定义 绝经一般是指月经永久性终止,提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者,都可认为达到绝经状态: ⑴双侧卵巢切除做完手术后。 ⑵年龄大于等于60岁。 ⑶年龄小于60岁,自然停经大于等于12个月,在近1年未接受化学疗法、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。 ⑷年龄小于60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患病者,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。注:正在接受LHRH拮抗剂/激动剂的患病者月经状况无法判断。化学疗法前未绝经者即使化学疗法后绝经也不能判断其为绝经后状态,化学疗法或内分泌或药物去势治疗后绝经的患病者需反复测定FSH和雌二醇水平,确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂。责任【微&信:yaodaoyaofang】:肿瘤资讯-Ruby米托坦 Mitotane。印度全球直邮药房:。

  • 微信咨询
  • 这是我的微信扫一扫
  • weinxin
  • WhatsApp 沟通
  • 手机扫一扫二维码
  • weinxin

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: